Chirurginis gydymas

Pagrindinis Parkinsono ligos gydymas yra medikamentinis, o ligai progresuojant, didėja vaistų dozės, atsiranda ir stiprėja šalutinis vaistų poveikis. Tuomet reikėtų pagalvoti ir apie invazinius, tačiau gana efektyvius gydymo būdus:

  • giliąją smegenų stimuliaciją (GSS);
  • Gama peilio radiochirurgiją;
  • radiodažnuminę branduolių destrukciją.

Jau daugiau nei dešimtmetį Lietuvoje, LSMU ligoninėje Kauno klinikos, taikomas moderniausiais chirurginis gydymas – GSS, o nuo 2019 m. birželio ir GAMA peiliu.

GSS – gilioji smegenų stimuliacija

Anglų k. – DBS, Deep Brain Stimulation

Operacija taikoma neurologinių ligų, pavyzdžiui, esencialinio tremoro, Parkinsono ligos, obsesinio kompulsinio sindromo ir epilepsijos, simptomams kontroliuoti. GSS efektyvumas tiriamas ir gydant tokias ligas, kaip lėtinis skausmas, sunki rezistentiška depresija, Tureto sindromas, hipertenzija, Alzheimerio liga, nutukimas, anoreksija, priklausomybės, bei kaip pagalba sveikstant po insulto.

JAV maisto ir vaistų kontrolės institucija (FDA) šias operacijas Parkinsono ligos simptomų kontrolei patvirtino 1997 metais, o stimuliatorių gamintojo Medtronic teigimu, jų prietaisai yra implantuoti jau 175,000 sergančiųjų PL.

Gilioji smegenų stimuliacija buvo sukurta pastebėjus, kad Parkinsono ligos simptomai sumažėja, kai galvos smegenų operacijos metu elektrinė stimuliacija buvo taikoma kaip diagnostinis testas. Anksčiau taikytas chirurginis gydymas – talamotomija ir palidotomija – padėdavo suvaldyti motorinius simptomus negrįžtamai sunaikinant tam tikras zonas smegenyse. GSS metu galvos smegenų audinys nėra sunaikinamas, stimuliacija gali būti reguliuojama, jos efektyvumas nėra mažesnis.

Operacijos tikslas – atstatyti sutrikusį elektrinį balansą tarp neuronų tinkle, nutraukiant patologinius signalus.

GSS – nemedikamentinė priemonė simptomų kontrolei

GSS taikymo Parkinsono ligai tikslas yra sumažinti motorinius simptomus, palengvinti pacientų kasdienę veiklą bei pagerinti gyvenimo kokybę. Paprastai, tie simptomai, kurie sumažėja levodopos preparatų poveikyje, pagerėja ir taikant GSS.

GSS gali būti išeitis, kai medikamentinis gydymas neužtikrina pilnavertės simptomų kontrolės.

Teigiamas GSS poveikis tremorui dažniausiai pastebimas iškart, drebėjimas ženkliai sumažėja daugumai ligonių. GSS gali sutrumpinti vaistų „išsijungimo“ (OFF) epizodų trukmę bei sumažinti jų sunkumą. Kai kuriais atvejais stimuliacija sumažina nevalingus judesius (diskinezijas).

Prieš operaciją

Prieš operaciją, diagnostiniais testais patvirtinama liga ir įvertinama, ar paciento atvejis tinkamas GSS taikymui. Į priešoperacinį ištyrimą įeina motorinės būklės ištyrimas, gyvenimo kokybės ištyrimas bei neuropsichologinis ištyrimas.

Ypač tinkamais kandidatais GSS taikymui yra žmonės su vidutiniu Parkinsono ligos sunkumo lygiu, turintys gerą atsaką į vaistus. Kiekvienas ligonis vertinamas individualiai, atsižvelgiama ir į kitas paciento ligas bei būsenas.

Be to, pastebėta, kad ne mažiau svarbu yra, kad ligonis turėtų realias viltis, artimųjų palaikymą ir galimybes vėliau lankytis stimuliatoriaus programavimui.

Operacija

Operacijos metu po raktikauliu chirurgiškai implantuojama baterija (tai mažas prietaisas, panašus į širdies stimuliatorių). Per nedideles angas, išgręžtas kaukolėje, giliai smegenyse patalpinami maži elektrodai. Jie su baterija sujungiami laidais, pravedamais po oda, už ausies, išilgai kaklo.

Elektrodai generuoja žemos įtampos signalus į tam tikrą smegenų sritį, kurią pagal ligonį kankinančius simptomus, parenka gydytojas neurochirurgas, ir keičia neuronų aktyvumą.

Nuo 2014 metų Kauno klinikose taikoma pažangiausiuose funkcinės neurochirurgijos centruose taikoma pilnos narkozės operacijos metodika, kai ligonis užmigdomas pačioje operacijos pradžioje ir nubunda jau po stimuliatoriaus implantavimo. Tai leidžia sumažinti ligonio stresą operacijos metu, pagreitina atsigavimą, o kai kurie tyrimai rodo, kad mažina ir kognityvinio deficito riziką po operacijos.

Anksčiau operacijos būdavo atliekamos, pažadinus ligonį iš narkozės po to, kai išgręžiamos skylės kaukolėje ir pasiruošiama elektrodų įvedimui.

Operacija trunka keletą valandų.

Daugiau informacijos apie operacijos eigą…

Pooperacinis laikotarpis

Pacientai yra stebimi ir po operacijos, reguliuojami stimuliatoriaus nustatymai. Jie kiekvienam pacientui nustatomi individualiai. Gali prireikti kelių vizitų, kol surandami optimaliausi stimuliatoriaus nustatymai.

Parkinsono ligos atveju stimuliacija dažniausiai yra nenutrūkstama. Pacientui duodamas nuotolinis stimuliatoriaus valdymo pultas, kuriame yra nustatyti stimuliacijos parametrai, matomas baterijos lygis. Vidutiniškai kas 3-6 metus reikalinga operacija baterijai pakeisti.

Priklausomai nuo turimų stimuliatorių (įsigytų viešųjų pirkimų sąlygomis), baterijos gali būti ir pakraunamos.

Lengvai suprantamas filmukas YouTube.

Koreguojamas medikamentinis gydymas. Dažniausiai pacientai po GSS jaučia ilgesnį simptomų palengvėjimo laikotarpį ir gali sumažinti vaistų dozes, kartu sumažėja ir vaistų pašalinis poveikis.

GSS rizika

GSS operacijos gali turėti ir rizikos bei nepageidaujamų pooperacinių pakitimų. Klauskite gydytojo!


Gama peilis Parkinsono ligai gydyti

Kuomet gilioji smegenų stimuliacija ligoniui nesiūloma dėl galimai mažo jos efektyvumo, šalutinių ligų, vyresnio ligonio amžiaus ar didelės psichini komplikacijų rizikos. Gydytojas gali pasiūlyti gydymą Gama peiliu.

Šio gydymo principas labi tiksliai (0,15 mm tikslumu) paveikti tam tikrus pamato branduolius ir nutraukti patologinį impulso plitimą, kuris sukelia drebulį, sustingimą ar nevalingus galūnių judesius.

Operacijos metu ligoniui vietinėje nejautroje uždedamas stereotaksinis rėmas bei atliekamas galvos MRT. Po to gydytojas kompiuterio pagalba suplanuoja gydymą. Ligonį paguldžius Gama peilio aparate gydymas užtrunka 20-40 minučių.

Po šio gydymo efektą ligonis pajunta neiškarto. Drebulys, sustingimas ar nevalingi judesiai pranyksta po 1-6 mėnesių. Po gydymo ir toliau tenka naudoti vaistus nuo Parkinsono ligos, tačiau mažesne doze.

Jūsų klausimai ir specialistų atsakymai apie gama peilį…


Daugiau informacijos rasite Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų gydytojo neurochirurgo Andriaus Radžiūno parengtoje svetainėje www.funkcineneurochirurgija.lt

Dėl chirurginių operacijų konsultuoja gydytojai neurochirurgai Andrius Radžiūnas ir Mindaugas Vaišvilas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikos.


2020.05.18. Gydytojas Andrius Radžiūnas laidoje „Klauskite daktaro“ apie neurostimuliatorių

2020.03.12. Gydytojas Andrius Radžiūnas laidoje „Klauskite daktaro“ apie Gama peilį


2018 metais atlikta 100-oji giluminės smegenų stimuliacijos operacija sergantiesiems Parkinsono liga. Žurnalistė Marijana Jasaitienė kalbina Kauno klinikų Neurochirurgijos klinikos Funkcinės neurochirurgijos sektoriaus vadovą Andrių Radžiūną:

– Jūs buvote bene pirmasis, prieš dešimt metų Kauno klinikų pacientams pradėjęs taikyti smegenų stimuliacijos metodiką. Šiandien jau galima vertinti rezultatus: kiek ji veiksminga?

– Noriu pasidžiaugti, kad praėjusiais metais Kauno klinikose buvo implantuota šimtoji giliosios smegenų stimuliacijos sistema Parkinsono liga sergančiam ligoniui. Dėl jos dauguma mūsų pacientų gali pasidžiaugti lengvesniu judėjimu, mažesne naudojamų vaistų nuo Parkinsono ligos doze.

– Kaip veikia ši sistema, kas ir kur implantuojama?

– Į pačius giliausius galvos smegenų branduolius, kuriuos milimetro tikslumu galime pasiekti naudodami stereotaksinį rėmą, implantuojami gilieji smegenų elektrodai. Prie jų, pravedus paodžiu laidus, prijungiamas neurostimuliatorius. Tuomet su specialiu valdikliu gydytojas pradeda programuoti stimuliatorių ir ieškoti paties efektyviausio nuolatinės stimuliacijos taško, kurio stimuliacija ir palengvina Parkinsono ligos simptomus. Žinoma, šis gydymo būdas nėra panacėja, išgydanti nuo šios sunkios ligos. Tai tik priemonė palengvinanti žmogaus judėjimą, kuri, deja, pačios ligos progresavimo nestabdo.

– Ir judėjimas yra labai svarbu, bet kažkodėl sistema nėra implantuojama kiekvienam, sergančiam Parkinsono liga?

– Jau sukaupta nemažai patirties atrenkant ligonius, kuriems šis gydymo būdas padeda labiausiai. Labai gaila, kad tikriausiai dėl informacijos trūkumo neurologai siunčia labai mažai Parkinsono liga sergančių žmonių konsultuotis pas neurochirurgus dėl galimo operacinio šios ligos gydymo. Neretai ligoniai pas mus atvyksta, kai liga labai pažengusi. Dėl spartaus jos progresavimo, kad ir implantavus neurostimuliatorių, pagerėja tik labai trumpam laikui.

– Tačiau yra taikomi ir kiti chirurginiai Parkinsono ligos būdai? Kokie jie?

– Šiuo metu atgimsta ir radiodažnuminės giliųjų pamato branduolių destrukcinės operacijos, kuriomis galima palengvinti ligonio judėjimą bei pašalinti drebulį, neimplantuojant neurostimuliatoriaus. Šio tipo operacijos atliekamos ypač saugiai, naudojant daug specialios įrangos, kurią įsigijome. Šios destrukcinės operacijos yra tikras išsigelbėjimas ligoniams, kuriems dėl šalutinio vaistų poveikio prasideda nevalingi galūnių judesiai, kausto stiprus sustingimas, o neurostimuliatoriaus implantuoti negalima. Pradėjus veikti gama peiliui, operacijų arsenalas prasiplės dar labiau.

– Kas konkrečiai bus atliekama gama peiliu?

– Su gama peiliu bus galima be jokio pjūvio stabdyti drebėjimą, pašalinti su Parkinsono liga susijusius skausmus ar juos palengvinti. Dėl to raginu tiek gydytojus, tiek ir ligonius nebijoti atvykti konsultuotis dėl galimo operacinio gydymo. Daugumai ligonių atrodo, kad galvos smegenų operacija yra sudėtinga, netgi rizikinga, tačiau žinotina, kad naudojant šiuolaikinius kompiuterius ji yra itin saugi.

Visas straipsnis Kauno dienoje


2016.03.16

Dr. A. Radžiūnas: PARKINSONO LIGOS CHIRURGINIO GYDYMO NAUJOVĖS LIETUVOJE. Youtube įrašas.